| ■ 来院の理由 | ||
|---|---|---|
| □ 乳房の痛み､出血など | <画像：p7_1.gif> | |
| □ 乳房のしこり | ||
| 気づいた日： | 年 月 日 | |
| しこりの大きさ： | 約 cm | |
| ■ これまでにかかった主な病気(とくに婦人科の病気) | ||
| □ なし | ||
| □ ある | ||
| 病名： | ||
| 治療内容： | ||
| ■ 月経状況 | ||
| 最終月経： | 月 日 〜 月 日 (順調･不調) | |
| 閉経： | 歳(自然･手術) ※手術の場合､何の手術で? | |
| ■ 出産の経験 | ||
| □ なし | ||
| □ ある | ||
| ■ 現在治療中の病気 | ||
| □ なし | ||
| □ ある | ||
| 病名： | ||
| 薬： | ||
| ■ 病後の経過 | ||
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| ■ ｱﾚﾙｷﾞｰの有無 | ||
| □ なし | ||
| □ ある | ||
| ｱﾚﾙｷﾞｰ名： | ||
| ■ 身体に合わなかったくすり､検査で具合が悪くなった経験の有無 | ||
| □ なし | ||
| □ ある | ||
| ■ その他､気になる体質など | ||
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＊もしも､乳がんであると診察された場合､｢結果を知りたいかどうか｣も､あらかじめお医者さんに伝えておきましょう｡その他､日ごろから気になる体質なども話すといいですね｡
